中原工学院视频监控查询申请表


申请时间：      年    月    日

申请人基本情况

姓 名


教工工号

或学生学号


联系方式


调取监控

位置和时段


申请事由（简要案情）


个人\陪同人承诺

本人已详尽阅读《中原工学院师生员工监控调阅保密协议》，深刻理解其条款内容，并郑重承诺，将自觉遵循协议规定，恪守保密原则，切实履行保密职责。


承诺人签字：


陪同人签字：

年  月  日

部门

审核意见


盖章：



年 月 日

保卫处

审核意见


签字：


盖章：

年  月  日