联系方式

调取监控

位置和时段

申请事由（简要案情）

个人\陪同人承诺

本人已详尽阅读《中原工学院师生员工监控调阅保密协议》，深刻理解其条款内容，并郑重承诺，将自觉遵循协议规定，恪守保密原则，切实履行保密职责。

承诺人签字：

陪同人签字：

年  月  日

部门

审核意见

盖章：

年 月 日

保卫处

审核意见

签字：

盖章：

年  月  日